IMPRIMER ET POSTER votre demande au :
1810, Notre-Dame, suite 100, L’Ancienne Lorette (Québec) G2E 3C7
Fiche d'adhésion - Membre actif avec services
MEMBRE ACTIF : VALIDE POUR UNE PÉRIODE DE 12 MOIS
Nom et prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :

Province :

Téléphone :

Télécopieur :

Courriel :

Nom du CPE :
Sexe : Masculin Féminin
Langue : Français Anglais
Statut : Pour « RSG » reconnue par un CPE

Inclus : Assurance juridique, licence de droits d'auteur et avantages
OPTION A : un paiement (aucun chèque post-daté)
Adhésion : 115 $ - Chèque (sera traité électroniquement)
OPTION B : Autorisation de prélèvements bancaires
Adhésion : 12 $ / mois - Chèque
OPTION C : Paiement par carte de crédit Visa
Adhésion : Contactez le bureau au 1-877-530-2363

Important : joindre un chèque personnel portant la mention « ANNULÉ » pour éviter toute erreur de transcription. Si vous changez de compte ou d'institution financière, veuillez nous en aviser rapidement. Aucune série de chèque ne sera acceptée.

Par la présente, j'autorise l'AÉMFQ à effectuer un prélèvement automatique au compte ci-dessus et consens à ce qu'elle communique les informations nécessaires pour réaliser ces prélèvements à toutes les personnes en ayant besoin dans le cadre de leurs fonctions. J'autorise l'institution financière mentionnée sur le dit chèque à traiter chaque prélèvement bancaire comme s'il avait été signé par moi-même, à débiter mon compte de ce montant et à le porter au crédit de l'AÉMFQ.

À signer qu'importe l'option choisie


Signature : ___________________________________


Date : _______________________________________


BIENVENUE DANS NOTRE ENVOLÉE !